A continuación os presentamos un trabajo de investigación jurídica en el sistema de autopsias en su relación con la farmacotoxicología. El trabajo fue realizado en el marco del grupo de trabajo «Autopsias y Medicamentos» que se creó en 2018 por Manuel Amarilla, Ignacio Múzquiz y Francisco Almodóvar, con la participación del prestigioso médico forense Dr. Antonio Piga y la profesora de legislación farmacéutica y bioética Teresa Alfonso. A continuación os exponemos unas conclusiones, publicadas en marzo de 2018, de la investigación realizada por los abogados Ignacio Múzquiz y Manuel Amarilla sobre el mundo de las autopsias. La autopsia es quizás el medio más fiable de conocimiento médico y científico en la determinación de las causas de una enfermedad y motivos del fallecimiento.
año 2018. Creación del Grupo de trabajo «Autopsias y Medicamentos». En la foto: Doctor Antonio Piga, la profesora Teresa Alfonso y los abogados Manuel Amarilla y Francisco Almodóvar.
«AUTOPSIAS Y FÁRMACOS
Diagnóstico Postmortem
“Con la Autopsia la medicina se convirtió en ciencia, porque pudieron determinarse con exactitud las causas de la muerte y los efectos de los tratamientos sobre el organismo”. Esto es así y está unánimemente aceptado, por toda la doctrina médica y de salud. Incluso “alrededor del 95% de las enfermedades se han descrito gracias a la información obtenida en una autopsia”.
Son fundamentales y aun así cada día se realizan menos y desde luego muy escasamente en el ámbito de los medicamentos y salud en general.
¿Nos preguntamos cuales son las razones? ¿todos los agentes que intervienen en la realización de ellas realizan correctamente sus funciones?
Los hospitales españoles no superan el 5% de realización de autopsias, lejos del 50% de muchos centros hospitalarios en EE.UU. En teoría los mejores hospitales son los que más las practican.
Con la disección del cadáver se reconstruye el camino de la salud del enfermo y se puede averiguar si la actuación del médico ha sido o no correcta. Quizás estamos ante una de las primeras interrogantes, ya que se pueden detectar errores en el tratamiento clínico o terapéutico, por ejemplo efectos adversos de los medicamentos, conocidos o no. Es sabido que muchos venenos legales o ilegales se almacenan en los huesos y la posibilidad de detectarlos permanece inalterada aunque transcurra mucho tiempo, incluso en los restos incinerados.
Las Autopsias hospitalarias en este país nunca han sido un modelo a seguir[1]. Prueba de ello es que por los años primeros de este siglo y milenio, con motivo de la crisis de las “vacas locas”, los profesionales (patólogos) ya denunciaban esta situación, de condiciones inaceptables en la mayoría de los hospitales españoles, salvo en la Fundación Hospital Alcorcón de Madrid.
En este sentido, el Dr. Alberto Rábano[2] responsable del programa de neuropatología de dicha Fundación decía: “Las cifras sobre el índice de Autopsias hospitalarias que se realizan en España quizás no las sepa nadie pero mi impresión es que en la mayoría de Centros no se alcanza el 1%, cuando el objetivo de calidad suele situarse entre el 15 y el 20 %.
La deficiente situación de las salas de autopsias y el escaso control de los riesgos añadidos a esta actividad son los dos factores mencionados por los anatomo patólogos para entender el declive de las autopsias en España. Los profesionales también tienen su parte de culpa, con la aparición de los métodos diagnósticos de imagen, los clínicos creen saber con toda certeza de que se mueren los pacientes pero hay más de un 30% de hallazgos inesperados.
La situación es similar en todos los países desarrollados, pero en España es mucho peor: La Autopsia como elemento de diagnóstico se nos está escapando de las manos. Ni gerentes ni clínicos las manejan salvo en los grandes hospitales.”
Esta situación lejos de mejorar ha seguido empeorando hasta hoy, incluso en EE.UU.
“Un informe de ese mismo año, 2003, de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Salud estadounidense[3] reveló tras evaluar 50 trabajos del Colegio Americano de Patólogos que entre el 8% y el 23% de los fallecimientos ocurridos en los hospitales de EE.UU. unos 2000 casos, sucedió por motivos diferentes a los reflejados en el certificado de defunción. Además un 5% de las necropsias descubrió detalles de la enfermedad del paciente que no se habían sospechado antes del estudio de toxicología post mortem”.
No obstante actualmente la Autopsia clínica ya no se realiza en casi ningún lado. Las Necropsias son caras y requieren una infraestructura muy compleja y dicen la verdad de lo ocurrido.
Son muy importantes los estudios con los vivos pues nos dicen muchas cosas pero no todo, también se necesitan recursos para estudiar a los muertos.
En este escenario que solo ha ido empeorando por múltiples intereses, nos preguntamos donde encajan las nuevas necesidades en salud, así como los principales actores.
Independientemente de las Regulaciones actuales de las Autopsias en España e internacionalmente, nos interesa comprobar la realidad actual de esta cuestión y su posible desarrollo en el ámbito que nos ocupa.
Dentro de la toxicología general, la toxicología forense se configura como la ciencia del envenenamiento relacionado con el derecho establecido, es decir la aplicación de la toxicología a las situaciones que pueden tener trascendencia médico legal y su objetivo es intentar proporcionar las respuestas a las cuestiones que puedan surgir durante las investigaciones criminales o en los consecuentes procesos judiciales.
Dentro de la Toxicología Forense hay que profundizar en una de sus tres sub disciplinas, como es la toxicología post mortem que tiene como objetivo fundamental…entre otros, determinar si los medicamentos pueden haber causado o contribuido a la muerte de una persona.
INTRODUCCIÓN
Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se puede definir, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como «cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnóstico, o tratamiento…»[4]. Por tanto, las RAM son efectos no deseados ni intencionados de un medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos, que se producen durante su uso adecuado. Difieren de la dosificación excesiva accidental o intencionada o de la mala administración de un fármaco pero es otra realidad que estas situaciones también pueden darse en la vida y llegar hasta causar la muerte.
«Autopsia» (del griego autopsía, o acción de ver con los propios ojos) se define en el Diccionario de la Real Academia con dos acepciones: a) examen anatómico del cadáver, y b) examen analítico minucioso. Puede ser médico-legal o clínica. La autopsia médico-legal puede diferir de la autopsia clínica. Las divergencias más frecuentes se centran en el tipo de examen requerido, los estudios complementarios necesarios, la importancia de la recogida y preservación de indicios y la necesidad de establecer una adecuada cadena de custodia de las muestras.
REGULACIÓN
La autopsia médico-legal en España está regulada por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (arts. 343, 349, 353 y 778) y se realiza por orden del juez de instrucción competente del caso; por tanto, es irrelevante solicitar la autorización a los familiares del fallecido. Según lo previsto en el Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses[5], son éstos quienes en nuestro país practican la autopsia judicial, salvo que el juez designe otro perito de acuerdo con lo previsto en el artículo 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Las autopsias judiciales se realizan en los servicios de patología de los institutos de medicina legal regulados por el Real Decreto 386/1996, de 1 de marzo[6] .
Una autopsia médico-legal no puede considerarse hoy día completa sin recurrir a una serie de exámenes complementarios (toxicológicos, bioquímicos, histológicos, criminalísticos y microbiológicos) más o menos amplios en función de los antecedentes y los hallazgos del examen externo e interno del cadáver. En la práctica forense habitual, los estudios más comúnmente solicitados son los histológicos, hemogenéticos y toxicológicos.
En la actualidad a la toxicología forense se le reconocen tres sub disciplinas, una de ellas es la toxicología post mortem que tiene como objetivo fundamental determinar si el alcohol etílico, las drogas de abuso, los medicamentos u otros tóxicos pueden haber causado o contribuido a la muerte de una persona. La muerte se califica de origen tóxico cuando los compuestos están presentes en el organismo en concentraciones tóxicas o letales y la manera de la muerte es algo indirecto o secundario a la toxicidad. En algunos casos, por las características del compuesto, son los hallazgos histopatológicos, unidos a otros indicios, los que califican este origen.
Lacroix et al. definen una intoxicación como la exposición de un individuo a una cantidad de sustancia potencialmente tóxica, con origen accidental, voluntario o criminal y si hay consecuencia de muerte, esta puede ser el resultado de los efectos directos o indirectos, inmediatos o crónicos de la exposición.
Cuando se sospecha la presencia de medicamentos, podemos encontrarnos con casos de muerte originadas bien por las acciones tóxicas directas del compuesto, por exacerbación de enfermedades subyacentes, por suicidios u homicidios, en estos casos el papel de la toxicología post mortem es muy significativa ya que puede suministrar una información importante sobre una posible causa de muerte relacionada con medicamentos prescritos, no prescritos o drogas de abuso.
Los estudios toxicológicos también deben ser solicitados cuando se trata de muertes inesperadas de personas jóvenes, en los casos en que la causa aparente de la muerte puede estar relacionada con el consumo de medicamentos o drogas, cuando hay una historia de consumo o una evaluación del cumplimiento de un tratamiento, cuando no haya una causa cierta de la muerte y para descartar una sobredosis. Así mismo en los casos en que se sospechen abusos a menores, ya que es posible la administración de sustancias químicas para que el menor permanezca tranquilo.
En este escenario actual aunque se sabe y reconoce por muchos expertos, la causa de elevada morbilidad y mortalidad por la ingesta de medicamentos, hemos observado que las estrategias de los diversos Organismos Internacionales (UE, OMS, OCDE, etc.) y las leyes de cohesión y calidad de los Sistemas Nacionales de Salud no solucionan ni mejoran el problema.
Además no es fácil conocer los resultados de los análisis toxicológicos sobre medicamentos post mortem, ni siquiera cuantos se hacen, ni si se hacen en qué condiciones se hacen.
Hay alguna bibliografía dispersa al respecto y análisis de psicofármacos y drogas de abuso tras la autopsia pero poco más relacionado con otros medicamentos pero no encontramos realización de autopsias sistemáticas en búsqueda de las consecuencias de los fármacos que el finado estaba tomando en el momento de la muerte o antes ¿por qué?
Solo personajes emblemáticos como Peter Götze o Joan Ramón Laporte hablan de ello y reconocen abiertamente que “Los medicamentos son la tercera causa de muerte tras el infarto y el cáncer”.
En Europa no hay estadísticas oficiales por muertes debidas a medicamentos aunque se estiman unas 197.000 por causa de ellos.
Los principales motivos para realizar una investigación toxicológica post mortem en suicidios son las sospechas, las circunstancias o los hallazgos de autopsias que sugieren la implicación de un tóxico, como por ejemplo los antidepresivos (especialmente si la víctima se encontraba en las primeras semanas de tratamiento de los medicamentos prescritos) sedantes, analgésicos o hipnóticos además de alcohol y drogas de abuso.
En este sentido para certificar que una muerte es de origen tóxico, es tan importante la detección de la sustancia tóxica en concentración suficiente como para haber contribuido a la muerte como eliminar otras posibles causas. ¿Porqué no se hace en estos casos y solo en referencia al alcohol u otras drogas?
Así se conocerían el efecto de los nuevos fármacos y los efectos de la utilización de los fármacos en nuestra sociedad y en nuestros sistemas sanitarios.
En este contexto es fácil deducir que la razón principal para que la toxicología post mortem no se desarrolle es de carácter defensivo y exculpatorio de todos los agentes que deberían realizar su tarea correctamente.
Otro objetivo básico y necesario es la necesidad de que existan protocolos para determinar en qué casos deberían hacerse estas pruebas toxicológicas y que contenidos deberá tener la Hª Clínica para que se fomente la indicación de realizarlas.
Los protocolos existentes en CCAA de nuestro país no especifican la necesidad de hacer análisis toxicológico por medicamentos.
También la necesidad de coordinación entre los profesionales de especialidades clínicas y los profesionales de medicina legal y forense igual que existe para el acto quirúrgico.
La correcta interpretación de los resultados toxicológicos post mórtem debe ser capaz de ofrecer una explicación sobre el significado y la trascendencia de los resultados analíticos en cada caso forense estudiado y no el calvario actual inútil y negligente en muchos casos.
El Certificado de Defunción es un documento que debe reflejar la causa exacta de la muerte, si no, no cumple su función y debe originar este hecho responsabilidades penales y civiles si se oculta intencionadamente su resultado.
En conclusión, todos los Agentes, Administraciones y sus órganos autónomos o no, Compañías Farmacéuticas, colectivos médicos y otros sanitarios, Jueces y Forenses, deben dejar también su omisión habitual en estas cuestiones y actuar únicamente en interés de la salud de los ciudadanos y dejarse de justificaciones irreales.
Manuel Amarilla Gundín
Ignacio Muzquiz
Bufete MIAM-RAM
Marzo de 2018
[1] Las autopsias hospitalarias no disponen de instalaciones legales ni de actividad reglada. Diario Médico 10 de marzo de 2003
[2] La reducción de las autopsias en los Hospitales es pavorosa. Diario Médico 12 de marzo de 2003.
[3] Mundo Salud nº 516, 1 de marzo de 2003.
[4] http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5422s/4.4.html#Js5422s.4.4
[5] Real Decreto 296/1996, de 23 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses. BOE n.o 53, de 1 de marzo de 1996
[6] Real Decreto 3866/1996, de 1 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Institutos de Medicina Legal. BOE n.o 60, de 9 de marzo de 1996.